Formulario de Preafiliación – Cooperativa Juan XXIII Inc. ..:: Cooperativa de ahorros y préstamos en Santiago, República Dominicana ::..

I. Datos personales

Fecha de solicitud*

Nombres*

Apellidos*

Tipo de documento*

No. de documento*

Fecha de nacimiento*

País de Nacimiento*

Sexo*

Estado civil*

Tipo de dirección*

Dirección*

Teléfono

Celular*

Email*

Nivel de educación

Profesión*

Datos del negocio y/o actividad (En caso de ser empleado registrar datos de la empresa empleadora)

Actividad Económica u Ocupación*

Nombre del negocio o empresa

Tipo de empresa

Dirección de la empresa*

Teléfono*

Puesto u ocupación

Fecha de ingreso

Contrato

Salario

Moneda

Frecuencia de pago

Otros ingresos

Concepto de otros ingresos

III. Conozca su socio

Propósito Apertura de la Cuenta*

Monto promedio a ahorrar mensual

Cantidad de transacciones a realizar mensual

Favor indicar si ha sido o es funcionario del gobierno local o extranjero, o ha desempeñado algún cargo público, y si tiene parentesco con algún funcionario o ex funcionario del gobierno local o extranjero que haya desempeñado cargos públicos. Si la respuesta es Si, deberá completar la información requerida:

DEP (Persona Políticamente Expuesta)

VDEP (Vinculado a Persona Políticamente Expuesta)

País

Nombre

Parentesco

Cargo

En el cargo desde

IV. Referencias

Nombre*

Teléfono*

Tipo

Nombre*

Teléfono*

Tipo

Los datos comerciales en esta solicitud fueron suministrados libre y voluntariamente por quien (es) firma (n) al pie de la misma, al tiempo que autoriza (n) expresa e irreversiblemente a Cooperativa de Ahorros, Créditos y Servicios Múltiples Bonanza INC., (COOPBONANZA), a consultar las bases de datos de los burós de información crediticia con la finalidad de verificar toda la información suministrada con respecto a esta solicitud. Asimismo, en caso de que la presente sea acogida por la Cooperativa, autorizo (zamos) también a suministrar a cualquier buró de información crediticia la información patrimonial y extramatrimonial necesaria a los fines de evacuación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dicho centro de información.

To use reCAPTCHA you must enter the API keys on the Quform settings page.

This field should be left blank